乡（镇） 村（居委会） 填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
照片
残疾类别
残疾证号
残疾等级
身份证号
文化程度
联系电话
是否属于零就业家庭
是否享受低保（元/月）
是否享受困难家庭生活补助（元/月）
家庭地址
家庭主要成员
与本人关系
是否有何种残疾或疾病
工作、收入状况
有何专业技能
求职意愿
乡（镇、街道）残联意见
县（市、区）残联意见
